Hengelosestraat 90A 7572 BS Oldenzaal Tel:0541-536 206
Header afbeelding

Inschrijven

De praktijk is open voor nieuwe patiënten die in Oldenzaal zijn komen wonen. Voor patiënten die in een andere plaats of in het buitengebied wonen en zich willen inschrijven, wordt eerst gekeken of dit binnen de grenzen van het waarneemgebied valt. Uw huisarts moet namelijk adequate spoedhulp binnen 15 minuten wettelijk kunnen garanderen. Deze 15 minuten grens geldt overigens alleen als er geen huisarts dichterbij u in de buurt gevestigd is!

Als u zich wilt inschrijven in de praktijk, kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek met de huisarts. U kunt hiervoor de assistente bellen; na inschrijving dient u zelf contact op te nemen met uw vorige huisarts om het medisch dossier naar ons toe te laten sturen. Bij verandering van huisarts binnen Oldenzaal verzoeken wij u eerst contact op te nemen met uw eigen huisarts.

Het onderstaande inschrijfformulier kunt u alvast invullen. Neemt u enkele dagen na uw verzoek tot inschrijving telefonisch contact op met onze praktijk om een kennismakingsgesprek te plannen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord